Hướng dẫn ESMO về quy trình xử trí phản ứng liên quan đến truyền dịch và chiến lược tái sử dụng thuốc trong điều trị ung thư (Phần 2)

Khi các biện pháp dự phòng bao gồm chuẩn trị trước truyền và pre-medication (được viết ở Phần 1) không thể ngăn chặn hoàn toàn phản ứng liên quan đến truyền dịch (Infusion – related reactions - IRR), sự sẵn sàng về chuyên môn và khả năng phản xạ nhanh của đội ngũ y tế trong xử trí IRR trở thành ranh giới quyết định sự an toàn của bệnh nhân. Ở phần 2 này, hướng dẫn của Hiệp hội Nội khoa Ung thư Châu Âu (ESMO) năm 2017 và đồng thuận ESMO năm 2024 chủ yếu tập trung vào quy trình xử trí phản ứng IRR và bàn về chiến lược “tái sử dụng thuốc” giúp bệnh nhân tối ưu được phác đồ lựa chọn đầu tay trong điều trị.

1. Xử trí phản ứng truyền dịch IRR

Mặc dù IRR bao gồm nhiều dấu hiệu và triệu chứng phức tạp, khả năng nhận biết và xử trí kịp thời các phản ứng này là cần thiết trong đảm bảo chất lượng chăm sóc bệnh nhân ung thư. Quy tắc 4R (Realize-Recognize-Respond-Review) được áp dụng như sau:

Xử trí chung khi xảy ra phản ứng

Cách thức xử trí sẽ thay đổi tùy thuộc vào loại IRR. Hầu hết các dấu hiệu và triệu chứng của IRR sẽ thuyên giảm khi tạm ngừng truyền dịch. Quy trình xử trí các phản ứng này bao gồm:

• Ngừng truyền ngay lập tức khi có dấu hiệu đầu tiên của IRR
• Sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ theo chỉ định lâm sàng (ví dụ: glucocorticoid, thuốc kháng histamin, thuốc hạ sốt, thuốc chống nôn, hỗ trợ oxy)
• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn cho đến khi IRR được giải quyết và bệnh nhân đã hết triệu chứng hoàn toàn
• Tuân thủ các hướng dẫn cụ thể trong tờ thông tin sản phẩm của từng loại thuốc

Bệnh nhân phải được theo dõi liên tục cho đến khi bác sĩ chắc chắn rằng các triệu chứng sẽ không tái phát. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và loại phản ứng, việc truyền dịch có thể được bắt đầu lại với tốc độ chậm hơn trong cùng ngày hoặc ngày hôm sau, hoặc phải ngừng điều trị hẳn nếu triệu chứng quá nghiêm trọng.

Bảng 1: Hướng dẫn đề xuất xử trí IRR theo loại phản ứng

Nếu nghi ngờ sốc phản vệ

Nếu nghi ngờ hội chứng giải phóng cytokine/Phản ứng quá mẫn

1. Ngay lập tức tiêm epinephrin (adrenalin) với liều 0,01 mg/kg (dung dịch pha loãng 1 mg/ml, tổng liều tối đa là 0,5 ml) vào cơ đùi ngoài.

2. Lặp lại mỗi 5-15 phút nếu cần.

3. Sử dụng epinephrin đường tĩnh mạch trong trường hợp không có phản ứng kịp thời, hạ huyết áp nghiêm trọng hoặc ngừng tim

4. Truyền dịch nhanh với liều 1-2 lít dung dịch muối sinh lý, tốc độ 5-10 ml/kg trong 5 phút đầu. Truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo với liều bolus 20 ml/kg, sau đó truyền chậm.

5. Truyền tĩnh mạch chậm diphenhydramin (1-2 mg/kg hoặc 25-50 mg) kết hợp với ranitidin (50 mg pha loãng trong nước đường dextrose 5% đến tổng thể tích 20 ml) tiêm tĩnh mạch trong 5 phút

6. Điều trị nhịp tim chậm bằng 600 mg atropin tiêm tĩnh mạch

7. Điều trị các tác dụng phụ tim mạch ở bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta bằng cách truyền tĩnh mạch glucagon 1-5 mg trong 5 phút, sau đó truyền tiếp (5-15 mg/phút) với liều lượng điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng

8. Điều trị hạ huyết áp không đáp ứng với epinephrin và truyền dịch bằng cách:

a. Dopamin (400 mg trong 500 ml dung dịch nước đường dextrose 5%) được truyền với liều 2-20 mg/kg/phút và điều chỉnh liều lượng để tăng huyết áp tâm thu

b. Vasopressin 25 đơn vị (U) trong 250 ml dung dịch nước đường dextrose 5% hoặc dung dịch muối sinh lý (0,1 U/ml), với liều lượng từ 0,01-0,04 U/phút

9. Corticosteroid để ngăn ngừa các phản ứng hai pha với liều tương đương 1-2 mg/kg (methyl)prednisolon tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ (methylprednisolon mạnh hơn prednison, vì vậy cần thận trọng về liều lượng sử dụng)

1. Đánh giá mức độ phản ứng:

Nếu ở mức độ 1 — giảm tốc độ truyền dịch.

Nếu ở mức độ 2 — giảm tốc độ truyền dịch hoặc tạm ngừng truyền dịch trong thời gian ngắn.

2. Điều trị bằng:

Thuốc kháng histamine: 50 mg diphenhydramine tiêm tĩnh mạch cộng với 50 mg ranitidine tiêm tĩnh mạch

Corticosteroid: liều tương đương 1-2 mg/kg (methyl)prednisolone tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ.

Sau khi các triệu chứng thuyên giảm, bắt đầu lại truyền dịch với tốc độ bằng một nửa và điều chỉnh liều cho đến khi dung nạp tốt.

Nếu mức độ 3/4—hãy ngừng truyền dịch

Không nên tái sử dụng (không khuyến cáo trong trường hợp phản ứng nghiêm trọng)

Hình 1. Quy trình xử trí các phản ứng liên quan đến truyền dịch trong điều trị ung thư

2. Khởi động lại liệu pháp điều trị ung thư

Quyết định tái sử dụng (restart) liệu pháp điều trị ung thư sau khi bệnh nhân gặp phản ứng liên quan đến truyền dịch (IRR) là một quá trình đòi hỏi sự đánh giá cẩn trọng. Việc đánh giá này phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng (theo thang phân loại CTCAE), bản chất của phản ứng, nguy cơ tái phát, cũng như lợi ích lâm sàng và rủi ro tiềm tàng của việc tiếp tục điều trị.

Hầu hết IRR, đặc biệt là khi các triệu chứng ở mức độ nhẹ đến trung bình (độ 1,2), có thể tái sử dụng thuốc một cách an toàn nếu được điều trị phù hợp và theo dõi chặt chẽ. Việc tái khởi động (Restart) nên được bắt đầu một cách thận trọng sau khi tất cả các triệu chứng của IRR đã được giải quyết, thực hiện với tốc độ truyền giảm bớt (ví dụ: bằng 50% tốc độ truyền tại thời điểm xảy ra IRR và tăng dần theo mức độ dung nạp) và bổ sung thêm thuốc chống dị ứng (ví dụ: corticosteroid và kháng histamin).

Đối với phản ứng nghiêm trọng (độ 3-4) hoặc sốc phản vệ thực sự thì việc tái khởi động nhìn chung không được khuyến khích.

Việc tái sử dụng thuốc sau khi xảy ra phản ứng liên quan đến truyền dịch (IRR) phụ thuộc hoàn toàn vào cơ chế gây ra phản ứng. Với nhóm trung gian miễn dịch (thường gặp ở chu kỳ muộn với nhóm Platinum), việc dùng lại thuốc thường không được khuyến khích do nguy cơ tái phát nặng gây đe dọa tính mạng. Ngược lại, với nhóm không trung gian miễn dịch (thường xảy ra ngay lần đầu với nhóm Taxan hoặc kháng thể đơn dòng), bác sĩ có thể cho tái sử dụng thuốc dựa trên mức độ phản ứng, đồng thời cần giám sát chặt chẽ bằng cách giảm tốc độ truyền và tăng cường thuốc dự phòng ở các lần sau.

Nếu việc tiếp tục dùng thuốc là cần thiết về mặt lâm sàng và không có phương pháp điều trị thay thế, có thể cân nhắc tái khởi động với việc tăng cường thuốc dự phòng và kéo dài thời gian truyền. Một phác đồ giải mẫn cảm có thể giúp tái sử dụng thuốc một cách an toàn. Việc giải mẫn cảm thành công với các kháng thể đơn dòng cũng khả thi như các báo cáo trước đây. Cách tiếp cận đa chuyên khoa để quản lý các biến cố này có thể cần sự phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa Miễn dịch - Dị ứng.

Đối với những bệnh nhân IRR tái diễn dù đã dự phòng, các lựa chọn cần cân nhắc bao gồm: chuyển đổi liệu pháp, ngừng điều trị, hoặc sử dụng phác đồ giải mẫn cảm trước mỗi lần dùng thuốc tiếp theo. Giải mẫn cảm bao gồm việc đưa một lượng nhỏ tác nhân nghi ngờ vào cơ thể với thời gian truyền kéo dài và tăng liều dần dần cho đến khi đạt được mức dung nạp với tổng liều mong muốn. Giải mẫn cảm chỉ tạo ra sự dung nạp tạm thời với thuốc và phụ thuộc vào việc tiếp xúc liên tục; trạng thái dung nạp này sẽ mất đi sau khi thuốc được đào thải hết khỏi cơ thể.

Thông thường là trong cùng ngày, nhưng nếu cần thiết, việc tái khởi động có thể lùi sang ngày hôm sau). Việc xem xét độ ổn định của thuốc (đặc biệt là đối với các loại thuốc hóa trị, kháng thể đơn dòng có chi phí rất đắt đỏ) trước khi quyết định lùi thời gian truyền sang ngày hôm sau là một bước đánh giá cực kỳ quan trọng. Hướng dẫn ESMO này không đề cập đến “độ ổn định của thuốc” hay “chi phí điều trị” nhưng trên thực hành lâm sàng có một số gợi ý để bác sỹ có thể cân nhắc quyết định nhằm mục tiêu tránh lãng phí phải vứt bỏ những lọ thuốc đắt tiền nếu dung dịch thuốc đã pha vẫn còn nằm trong thời hạn bảo quản an toàn (ví dụ: nhiều loại thuốc vẫn giữ được độ ổn định trong 24 - 48 giờ ở điều kiện bảo quản tủ lạnh). Thứ nhất, tờ thông tin sản phẩm (SmPC) ở mục tra cứu độ ổn định chính là nguồn cung cấp dữ liệu chuẩn xác nhất về độ ổn định hóa lý và vi sinh của thuốc sau khi pha. Thứ hai, Website "Stabilis.org" là công cụ trực tuyến tiên tiến giúp bác sĩ lâm sàng dễ dàng tra cứu dữ liệu về độ ổn định của thuốc ung thư sau khi hòa tan hoặc pha loãng. Hiện nay, website đã có phần chuyển đổi sang ngôn ngữ tiếng việt nên bác sĩ rất dễ tiếp cận để tra cứu. Chú ý khi tra cứu cần xem đúng loại dung môi đã pha, nồng độ sau pha để có kết quả chính xác nhất.

Biên soạn: DS Lê Thị Mỹ, DS Nguyễn Quỳnh Giang

Tài liệu tham khảo

1. Management of infusion reactions to systemic anticancer therapy: ESMO Clinical Practice Guidelines (2017)

2. Management of infusion-related reactions in cancer therapy: strategies and challenges (2024)

3. Stabilis.org