Acenocoumarol

Người lớn

Cần điều chỉnh liều nhằm đạt mục đích ngăn cản cơ chế đông máu tới mức không xảy ra huyết khối nhưng tránh được chảy máu tự phát. Liều dùng tuỳ thuộc vào đáp ứng điều trị của từng người.

Liều thông thường: Trong ngày đầu là 4 mg/ngày, ngày thứ 2 là 4 - 8 mg/ngày. Liều duy trì từ 1 - 8 mg/ngày tùy đáp ứng sinh học. Việc điều chỉnh thường tiến hành từng nấc 1 mg.

Acenocoumarol thường được uống một lần vào cùng một thời điểm mỗi ngày.

Cần theo dõi thường xuyên INR ở bệnh nhân sử dụng Acenocoumarol. Lần kiểm tra đầu tiên tiến hành 48 giờ ± 12 giờ sau lần uống thuốc kháng vitamin K đầu tiên để phát hiện sự tăng nhạy cảm của cá nhân.

Những lần kiểm tra sau tiến hành hàng ngày hoặc cách nhật tới khi INR ổn định. Sau mỗi lần thay đổi liều, phải kiểm tra INR 1 - 2 ngày sau đó và nhắc lại cho tới khi ổn định.

• INR từ 2 - 3 được khuyến cáo để phòng hoặc điều trị huyết khối tắc tĩnh mạch (nghẽn mạch phổi, rung nhĩ, bệnh van tim, van sinh học). INR từ 2,5 - 3,5 được khuyến cáo sau nhồi máu cơ tim, bệnh van tim cơ học, người bệnh có huyết khối hoặc hội chứng kháng phospholipid.
• INR cao hơn có thể được khuyến cáo cho tắc mạch tái phát. INR < 2 phản ánh dùng thuốc chống đông máu chưa đủ. INR > 3 là dùng thừa thuốc. INR > 5 là có nguy cơ chảy máu.

Điều trị nối tiếp heparin – liệu pháp:

• Thuốc kháng vitamin K tác dụng chậm nên heparin phải được duy trì với liều không đổi tới khi INR nằm trong trị số mong muốn 2 ngày liên tiếp. Nếu có giảm tiểu cầu do heparin, không nên cho kháng vitamin K sớm ngay sau khi ngừng heparin vì có nguy cơ tăng đông máu do protein S (chống đông) bị giảm sớm. Chỉ cho kháng vitamin K sau khi đã cho các thuốc kháng thrombin (danaparoid, hirudin). 
• Cần dừng thuốc chống đông máu 5 ngày trước khi phẫu thuật. Nếu ngày trước phẫu thuật INR ≥ 1,5 thì cần dùng vitamin K dạng tiêm 1 - 5 mg. Nếu cầm máu tốt thì có thể sử dụng lại acenocoumarol với liều duy trì bình thường vào tối ngày phẫu thuật hoặc sáng hôm sau.
• Bệnh nhân dừng thuốc trước khi phẫu thuật có nguy cơ huyết khối cao nên có thể cần hỗ trợ bằng một loại heparin phân tử lượng thấp (dùng với liều điều trị). Cần dừng heparin phân tử lượng thấp ít nhất 24 giờ trước khi phẫu thuật. Nếu phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao, không được dùng lại heparin phân tử lượng thấp trong vòng ít nhất 48 giờ sau phẫu thuật.
• Bệnh nhân đang dùng Acenocoumarol cần phẫu thuật gấp mà có thể chậm lại khoảng 6 - 12 giờ thì có thể cho tiêm tĩnh mạch 5 mg vitamin K để đảo ngược tác dụng chống đông. Nếu không thể trì hoãn thì phải cho dùng cả vitamin K tiêm và hỗn hợp prothrombin khô (25 đơn vị/ kg) và phải kiểm tra INR trước khi phẫu thuật.

Đối tượng khác

Ở người cao tuổi: Liều khởi đầu phải thấp hơn liều người lớn. Liều trung bình cân bằng trong điều trị thường chỉ bằng 1/2 tới 3/4 liều người lớn.