Cập nhật sử dụng thuốc điều trị suy tim theo Hướng dẫn ESC năm 2026
Hướng dẫn điều trị suy tim của ESC năm 2026 mở rộng phạm vi điều trị nền và cập nhật lựa chọn thuốc theo kiểu hình suy tim. Bài viết tập trung vào những thay đổi về dược lý so với hướng dẫn của ESC năm 2021 và hướng dẫn của AHA/ACC/HFSA năm 2022. [1–4]
1. Thay đổi phân loại suy tim và điều trị nền
ESC 2026 xác định suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) khi phân suất tống máu thất trái (LVEF) <50%, gộp nhóm LVEF 41–49% trước đây vào HFrEF. Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) vẫn giữ định nghĩa là LVEF ≥50%. [1–3]
Điều trị nền HFrEF gồm bốn nhóm thuốc; với HFpEF, thuốc ức chế SGLT2 (SGLT2i) và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) là hai nhóm điều trị nền. Lợi tiểu được bổ sung theo tình trạng sung huyết (Hình 1). [1]
Hình 1. Các nhóm thuốc điều trị nền suy tim theo ESC 2026 [1]
ACEi: thuốc ức chế men chuyển; ARNI: thuốc ức chế thụ thể angiotensin và neprilysin; ARB: thuốc chẹn thụ thể angiotensin II. ARB là lựa chọn khi không dung nạp ACEi/ARNI. Sơ đồ tóm tắt từ hướng dẫn, khi áp dụng thực tế cần xem xét điều kiện lựa chọn và chống chỉ định của từng thuốc
Ở nhóm LVEF 41–49%, ESC 2026 lưu ý chưa có thử nghiệm lớn tiến cứu dành riêng cho ACEi/ARB/ARNI và chẹn beta. Do đó, không nên hiểu rằng việc gộp 2 nhóm vào định nghĩa HFrEF, đồng nghĩa với việc mức bằng chứng của thuốc ở nhóm LVEF 41–49% tương đương nhóm LVEF ≤40%. Bảng 1 đối chiếu các cập nhật chính. [1]
Bảng 1. Đối chiếu một số khuyến cáo sử dụng thuốc trong suy tim [1–4]
| Nội dung | ESC 2021 | AHA/ACC/HFSA 2022 | ESC 2026 |
|---|---|---|---|
| LVEF 41–49% | Nhóm HFmrEF | Nhóm HFmrEF | Gộp vào HFrEF; chiến lược bốn nhóm thuốc nền |
| SGLT2i ở HFpEF | Chưa có khuyến cáo đặc hiệu | IIa | I A; đã cập nhật từ ESC 2023 |
| MRA ở HFpEF | Chưa khuyến cáo thường quy | IIb ở bệnh nhân được lựa chọn | I A; thuộc điều trị nền |
| Glycoside tim | Digoxin IIb | Digoxin IIb | Digoxin hoặc digitoxin IIa B1; LVEF ≤40%, còn triệu chứng dù tối ưu thuốc nền |
| Thuốc ở suy tim kèm béo phì | Chưa có khuyến cáo đặc hiệu này | Chưa có khuyến cáo đặc hiệu này | Semaglutide/tirzepatide IIa B1; LVEF ≥45%, BMI ≥30 kg/m² |
2. Các cập nhật về sử dụng thuốc
2.1. Mở rộng vai trò của MRA trong HFpEF
MRA được khuyến cáo mức I A ở suy tim có triệu chứng không phụ thuộc LVEF. ESC 2026 phân biệt MRA steroid (spironolactone, eplerenone) trong HFrEF và MRA steroid hoặc không steroid trong HFpEF. Bằng chứng ở HFpEF liên quan chủ yếu đến spironolactone và finerenone. [1,9]
Cần theo dõi kali và chức năng thận trước khởi trị, sau điều chỉnh liều MRA. Finerenone không thay thế cho spironolactone/eplerenone trong mọi trường hợp HFrEF. [1]
2.2. Khởi trị SGLT2i và tối ưu lợi tiểu trong thời gian nằm viện
ESC 2026 khuyến cáo khởi trị SGLT2i sau khi bệnh nhân ngay trong thời gian nằm viện (I B1). Dapagliflozin hoặc empagliflozin dùng liều 10 mg một lần/ngày, không cần tăng liều trong điều trị suy tim; lựa chọn dựa trên huyết động, thể tích tuần hoàn, chức năng thận và chống chỉ định. [1]
Ở người bệnh quá tải dịch đã dùng lợi tiểu quai, ESC 2026 bổ sung khuyến cáo cân nhắc phối hợp ngắn hạn acetazolamide tĩnh mạch (hiện tại chưa có số đăng ký tại Việt Nam) hoặc hydrochlorothiazide uống (IIa B1).
ESC 2026 cho phép cân nhắc điều trị lợi tiểu theo natri niệu (IIb B1). Các chỉ số đáp ứng sớm và theo dõi được tóm tắt trong Hình 2; cần đánh giá cùng sung huyết, huyết áp và tưới máu. [1]
Hình 2. Đánh giá đáp ứng khi điều trị sung huyết bằng lợi tiểu [1]
Creatinin tăng nhẹ, thoáng qua khi đang điều trị sung huyết hiệu quả không phải là lý do để ngừng điều trị; cần đánh giá lại phác đồ khi có giảm tưới máu hoặc rối loạn điện giải. [1]
2.3. Vị trí của digoxin và digitoxin
Khuyến cáo glycoside tim được nâng từ IIb trong các hướng dẫn 2021–2022 lên IIa B1, mở rộng đối tượng áp dụng cho người bệnh LVEF ≤40% còn triệu chứng dù tối ưu thuốc nền, nhằm giảm nhập viện do suy tim.
Hướng dẫn ESC 2026 đặt mục tiêu nồng độ digoxin <1,2 ng/mL; AHA/ACC/HFSA 2022 là 0,5 đến <0,9 ng/mL. Do khoảng điều trị hẹp, cần cá thể hóa liều và theo dõi chức năng thận, điện giải, nhịp tim, tương tác thuốc. Việc nâng mức khuyến cáo không đồng nghĩa với việc dùng glycoside tim thường quy. [1,3]
2.4. Thuốc điều trị béo phì ở bệnh nhân suy tim được lựa chọn
Semaglutide hoặc tirzepatide nên được cân nhắc ở người bệnh suy tim có triệu chứng, LVEF ≥45%, BMI ≥30 kg/m², có hoặc không có đái tháo đường (IIa B1), nhằm giảm cân, cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống. Các thuốc này không thay thế điều trị nền (tại Việt Nam đã có semaglutide nhưng chưa có chế phẩm dùng liều 2,4 mg/tuần, tirzepatide chưa có số đăng ký lưu hành). [1,9]
2.5. Bổ sung sắt và vị trí của vericiguat
ESC 2026 ủng hộ TSAT <20% để nhận diện thiếu sắt, tuy nhiên hướng dẫn cũng trình bày rằng cần thêm thử nghiệm bổ sung bằng chứng cho tiêu chí này. Sắt tĩnh mạch được khuyến cáo ở HFrEF có triệu chứng kèm thiếu sắt để cải thiện triệu chứng và chất lượng sống (I B1), và nên cân nhắc để giảm nhập viện suy tim (IIa B1). [1]
Bằng chứng chủ yếu liên quan ferric carboxymaltose và ferric derisomaltose; không phải mọi chế phẩm sắt tĩnh mạch hoặc sắt uống.
Vericiguat vẫn ở mức IIb B1 cho bệnh nhân LVEF <45% còn triệu chứng dù tối ưu thuốc nền (hiện chưa có số đăng ký lưu hành tại Việt Nam). [1,9]
3. Kết luận
Các cập nhật chính của ESC 2026 gồm mở rộng điều trị nền theo phân loại LVEF mới, bổ sung vai trò MRA ở HFpEF, khởi trị SGLT2i trong viện và lựa chọn thuốc theo kiểu hình suy tim. [1]
Biên soạn: DS. Lê Minh Hồng - Khoa Dược, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Tài liệu tham khảo
1. Køber L, Adamo M, Ruwald AC, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. European Heart Journal. 2026;ehag100. doi:10.1093/eurheartj/ehag100.
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021;42:3599–3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368.
3. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2022;79:e263–e421. doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012.
4. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2023;44:3627–3639. doi:10.1093/eurheartj/ehad195.
5. Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2024. doi:10.1056/NEJMoa2407107.
6. Mullens W, Dauw J, Martens P, et al. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. New England Journal of Medicine. 2022. doi:10.1056/NEJMoa2203094.
7. Bavendiek U, Großhennig A, Schwab J, et al. Digitoxin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2025;393:1155–1165. doi:10.1056/NEJMoa2415471.
8. Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA, et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. New England Journal of Medicine. 2023;389:1069–1084. doi:10.1056/NEJMoa2306963.
9. Cục Quản lý Dược, Bộ Y tế. Công bố giấy đăng ký thuốc, nguyên liệu làm thuốc tại Việt Nam. https://dichvucong.dav.gov.vn/congbothuoc/index. Tra cứu ngày 25/9/2026. Các ghi chú trong bài phản ánh hồ sơ công khai tại thời điểm tra cứu; chưa xác nhận nguồn cung thực tế. “Chưa tìm thấy hồ sơ” không đồng nghĩa khẳng định thuốc không thể tiếp cận qua mọi cơ chế nhập khẩu.
10. Packer M, Zile MR, Kramer CM, et al. Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. New England Journal of Medicine. 2025;392:427–437. doi:10.1056/NEJMoa2410027.
