Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường - Cập nhật các liệu pháp dược lý hiện nay

1. Đặt vấn đề

Bệnh võng mạc đái tháo đường (BVMĐTĐ) là một biến chứng vi mạch đặc hiệu của bệnh đái tháo đường và là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa trên thế giới, thường gặp nhất ở người trưởng thành từ 20–74 tuổi tại các nước phát triển. Nguy cơ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường suốt đời ước tính khoảng 50–60% ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và trên 90% ở bệnh nhân type 1 [1], [2].

Các liệu pháp dược lý hiện nay bao gồm thuốc kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (anti-VEGF) và corticosteroid tiêm nội nhãn [2]. Bên cạnh điều trị tại chỗ, kiểm soát tối ưu đường huyết, huyết áp và lipid máu đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa tiến triển bệnh [2], [3].

Tài liệu này nhằm tổng hợp các liệu pháp dược lý hiện nay trong điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường.

2. Tổng quan bệnh võng mạc đái tháo đường

2.1 Sàng lọc

Bệnh võng mạc đái tháo đường đe dọa thị lực có thể tiến triển âm thầm mà không gây triệu chứng. Do đó, việc sàng lọc và phát hiện sớm đóng vai trò quan trọng, giúp can thiệp kịp thời nhằm ngăn ngừa mất thị lực. Các liệu pháp hiện nay không chỉ làm chậm tiến triển bệnh mà còn có thể cải thiện thị lực ở nhiều bệnh nhân [3].

Bảng 1. Khuyến nghị sàng lọc bệnh võng mạc đái tháo đường [1**]****,** **[**3]

Đối tượng

Thời điểm khám mắt lần đầu

Tần suất theo dõi

ĐTĐ type 1

Sau 5 năm khởi phát ĐTĐ type 1

- Không có BVMĐTĐ: 1–2 năm/lần

- Có BVMĐTĐ:

+ 2-3 tháng/lần khi mới chẩn đoán

+ Khi tình trạng ổn định

• BVMĐTĐ không tăng sinh (BVM-KTS) nhẹ: 9 tháng/lần

• BVM-KTS trung bình: 6 tháng/lần

• BVM-KTS nặng: 3 tháng/lần

ĐTĐ type 2

Ngay khi chẩn đoán ĐTĐ type 2

Phụ nữ được chẩn đoán ĐTĐ type 1, 2 trước khi mang thai

3 tháng đầu thai kỳ

Mỗi 3 tháng/lần và duy trì đến 1 năm sau sinh (tùy mức độ BVMĐTĐ)

2.2. Cơ chế bệnh sinh chính

Cơ chế bệnh sinh của BVMĐTĐ được thúc đẩy bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính, làm gián đoạn quá trình vận chuyển glucose và gây viêm võng mạc thông qua sự phá vỡ hàng rào máu-võng mạc. Hoạt hóa các con đường sinh hóa: protein kinase C (PKC), sản phẩm cuối cùng của quá trình glycation tiên tiến (AGEs) và con đường sinh tổng hợp hexosamine (HBP).

=> Hậu quả:

• Tăng các loại oxy phản ứng (ROS) và thúc đẩy stress oxy hóa: do cơ chế kích hoạt rối loạn chức năng ty thể và quá trình peroxy hóa lipid, khuếch đại sự thoái hóa thần kinh sớm.

• Viêm: trung gian bởi các cytokine được điều hòa tăng lên, cùng với các phân tử bám dính.

• Tân mạch: Tăng đường huyết làm tăng Ang-2, ức chế cạnh tranh quá trình phosphoryl hóa và làm mất ổn định hàng rào máu-võng mạc, thúc đẩy rò rỉ và tân mạch.

Thoái hóa thần kinh võng mạc, bao gồm apoptosis tế bào thần kinh và hoạt hóa tế bào thần kinh đệm, xảy ra trước những thay đổi vi mạch [2].

2.3. Phân loại

BVMĐTĐ được chia thành hai giai đoạn:

• Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh (BVM-KTS): là giai đoạn sớm của BVMĐTĐ, đặc trưng bởi sự tăng tính thấm thành mạch và tắc nghẽn mao mạch.

• Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (BVM-TS): được đặc trưng bởi sự tân tạo mạch máu.

Nguyên nhân phổ biến nhất gây mất thị lực ở bệnh nhân BVMĐTĐ là phù hoàng điểm (PHĐ):sự sưng hoặc dày lên của điểm vàng do sự tích tụ dịch dưới và trong võng mạc ở điểm vàng được kích hoạt bởi sự phá vỡ hàng rào máu-võng mạc. PHĐ có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của BVMĐTĐ và ​​gây ra sự biến dạng hình ảnh thị giác và giảm thị lực [4].

Bảng 2. Phân loại mức độ bệnh võng mạc đái tháo đường [5]

Mức độ bệnh

Tiêu chuẩn chẩn đoán đặc trưng

BVM-KTS nhẹ 

- Có ≥ 1 vi phình mạch

- Không đáp ứng tiêu chí BVM-KTS trung bình, BVM-KTS nặng hoặc BVM-TS

BVM-KTS trung bình

- Xuất huyết và/hoặc vi phình mạch ≥ ảnh tiêu chuẩn 2A* và/hoặc có:

• Xuất tiết mềm

• Giãn tĩnh mạch

• Bất thường vi mạch nội võng mạc rõ ràng

- Chưa đạt tiêu chuẩn BVM-KTS nặng hoặc BVM-TS

BVM-KTS nặng

- Một trong các tiêu chí sau:

• Xuất tiết mềm, giãn tĩnh mạch và IRMA hiện diện rõ ở ≥2 trường quan sát (4–7)

• 2 trong 3 tổn thương trên ở ≥2 trường quan sát kèm xuất huyết/vi phình mạch ≥ ảnh chuẩn 2A

• IRMA ở tất cả các trường quan sát 4–7 và ≥ ảnh chuẩn 8A ở ≥2 trường

- Không đáp ứng tiêu chí BVM-TS

Bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh (BVM-TS) giai đoạn sớm

- Có tân mạch võng mạc

- Không đáp ứng tiêu chí bệnh võng mạc tăng sinh nguy cơ cao

BVM-TS nguy cơ cao

Một trong các tiêu chí:

• Tân mạch trên hoặc trong 1 đường kính đĩa thị giác ≥ ảnh chuẩn 10A (≈¼–⅓ diện tích đĩa thị giác) ± xuất huyết dịch kính/trước võng mạc hoặc

• Xuất huyết dịch kính và/hoặc trước võng mạc kèm tân mạch hoặc

• Tân mạch tại đĩa thị giác < ảnh chuẩn 10A hoặc tân mạch nơi khác ≥¼ diện tích đĩa thị giác

Phù hoàng điểm (PHĐ)

- Một trong các tiêu chí sau:

•  Dày võng mạc tại hoặc trong phạm vi 500 µm tính từ trung tâm điểm vàng.

•  Các khối xuất tiết cứng nằm ở vị trí trung tâm điểm vàng hoặc trong phạm vi 500 µm, khi có liên quan đến sự dày lên của võng mạc liền kề. (Tiêu chí này không áp dụng cho các khối xuất tiết cứng còn sót lại sau khi điều trị thành công tình trạng dày lên của võng mạc trước đó.)

•  Một vùng hoặc nhiều vùng dày võng mạc có diện tích bằng 1 diện tích đĩa thị giác trở lên, trong đó bất kỳ phần nào của vùng dày võng mạc nằm trong phạm vi 1 đường kính đĩa thị giác tính từ tâm điểm hoàng điểm.

3. Nguyên tắc điều trị và lựa chọn liệu pháp

Các liệu pháp điều trị BVMĐTĐ ưu tiên can thiệp sớm nhằm bảo tồn thị lực:

• Anti-VEGF: lựa chọn đầu tay cho PHĐ liên quan đến trung tâm (PHĐ-TT) và BVM-TS  nguy cơ cao do hiệu quả vượt trội trong việc giảm tân mạch và phù nề

• Corticosteroid nội nhãn: lựa chọn thứ hai cho PHĐ kháng thuốc kháng VEGF hoặc trong trường hợp có biến cố tim mạch gần đây, ưu tiên bệnh nhân có thủy tinh thể nhân tạo để giảm thiểu nguy cơ đục thủy tinh thể.

Các phương pháp phẫu thuật như quang đông laser đóng vai trò bổ trợ cho BVM-KTS và ​​BVM-TS  nặng để loại bỏ các vùng thiếu máu cục bộ, phẫu thuật cắt dịch kính giải quyết xuất huyết dịch kính hoặc bong võng mạc. Các chiến lược phòng ngừa nhấn mạnh việc tối ưu hóa kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid [2].

4. Nhóm thuốc điều trị chính

4.1. Nhóm Anti-VEGF (Liệu pháp đầu tay)

4.1.1. Cơ chế

Anti-VEGF ức chế VEGF - một protein thúc đẩy sự phát triển mạch máu bất thường trong bệnh võng mạc tiểu đường. Thuốc được tiêm nội nhãn, đưa thuốc trực tiếp vào dịch kính để ngăn chặn hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc tiểu đường bằng cách giảm tân mạch [2].

4.1.2. Chỉ định

Anti-VEGF là liệu pháp hàng đầu hiện nay trong điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường. Nhờ hiệu quả cải thiện thị lực và giảm phù võng mạc vượt trội so với laser đơn thuần các thuốc được chỉ định trong:

• Phù hoàng điểm do đái tháo đường có liên quan trung tâm (PHĐ-TT).

• Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nguy cơ cao (BVM-TS ).

• Làm giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh võng mạc tiểu đường (BVMĐTĐ) [2], [5].

Bảng 3. Nhóm thuốc Anti-VEGF trong điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường 

Hoạt chất

Chỉ định

[2]

Liều dùng

Tác dụng không mong muốn (đáng kể hoặc >10%) [2]

Ranibizumab

BVMĐTĐ có hoặc không kèm PHĐ;

PHĐ

0,3mg (0,05ml) x 1 tháng/lần [6], [7].

Huyết khối động mạch, thiếu máu, hình thành kháng thể, đau đầu, đau khớp, viêm phế quản; rối loạn ở mắt.

Aflibercept

BVMĐTĐ có hoặc không kèm PHĐ;

PHĐ

*Liều 2mg:

5 liều đầu tiên: 2mg (0,05ml) x 4 tuần/lần;

Liều duy trì: 2mg (0,05ml) x 8 tuần/lần.

*Hoặc liều 8mg:

3 liều đầu tiên: 8mg (0,07ml) x 4 tuần/lần;

Liều duy trì:

PHĐ: 8mg (0,07ml) x 8-16 tuần/lần, sau 1 năm đáp ứng tốt có thể kéo dài khoảng thời gian dùng thuốc 20 tuần ± 1 tuần

BVMĐTĐ: 8mg (0,07ml) x 8-12 tuần/lần [6], [8].

Tại mắt: đục thủy tinh thể, xuất huyết kết mạc, đau mắt.

Brolucizumab

PHĐ

5 liều đầu tiên: 6mg (0,05ml) x 4 tuần/lần;

Liều duy trì: 6mg (0,05ml) x 8-12 tuần/lần [6], [9].

Hình thành kháng thể.

Bevacizumab

Không được FDA chấp thuận để sử dụng cho mắt; sử dụng off-label

1,25mg (0,05ml) x 4 tuần/lần [6], [10].

Tỷ lệ biến cố bất lợi nghiêm trọng tương tự aflibercept và ranibizumab.

4.2. Liệu pháp Anti -VEGF và Anti-Angiopoietin-2 đặc hiệu kép

4.2.1. Cơ chế

Faricimab là một kháng thể đơn dòng lưỡng đặc hiệu mới ức chế cả angiopoietin-2 (Ang-2) và VEGF. Thuốc giúp khôi phục tín hiệu Tie-2, tăng ổn định mạch máu, giảm tính thấm thành mạch và viêm [2].

4.2.2.Chỉ định

Faricimab được FDA chấp thuận cho PHĐ dựa trên kết quả từ thử nghiệm BOULEVARD giai đoạn 2 [2].

Bảng 4. Thuốc Anti -VEGF và Anti-Angiopoietin-2 trong điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường

Hoạt chất

Chỉ định

[2]

Liều dùng

[6**]****,** **[**11]

Tác dụng không mong muốn (đáng kể hoặc >10%) [2]

Faricimab

PHĐ

*Phác đồ 1:

4 liều đầu tiên: 6mg (0,05ml) x 4 tuần/lần;

Sau 4 liều: Đánh giá tình trạng phù hoàng điểm bằng độ dày trung tâm võng mạc trên ảnh chụp cắt lớp quang học và thị lực.

Nếu PHĐ đã được kiểm soát: có thể kéo dài khoảng cách giữa các lần tiêm, mỗi lần tăng tối đa 4 tuần;

Nếu bệnh tái phát: rút ngắn khoảng cách giữa các lần tiêm, mỗi lần giảm tối đa 8 tuần.

*Phác đồ 2:

6 liều đầu tiên: 6mg (0,05ml) x 4 tuần/lần;

Liều duy trì: 6mg (0,05ml) x 8 tuần/lần.

Xuất huyết kết mạc, tăng nhãn áp và đau mắt.

4.3. Corticosteroid nội nhãn

4.3.1. Cơ chế

Corticosteroid nội nhãn giúp ổn định hàng rào máu–võng mạc, ức chế phản ứng viêm, giảm tích tụ bạch cầu và điều hòa biểu hiện thụ thể VEGF. Nhờ đó, thuốc làm giảm tính thấm thành mạch và phù võng mạc trong phù hoàng điểm do đái tháo đường (PHĐ) [1].

4.3.2. Chỉ định

Corticosteroid nội nhãn là liệu pháp thứ hai trong điều trị PHĐ, đặc biệt trong các trường hợp:

• PHĐ đáp ứng không đầy đủ với thuốc anti-VEGF.

• Chống chỉ định anti-VEGF (bao gồm cả biến cố tim mạch nghiêm trọng gần đây)

• Không thể tuân thủ lịch tiêm anti-VEGF thường xuyên.

• Bệnh nhân đã thay thủy tinh thể (giảm nguy cơ đục thủy tinh thể do steroid) [2].

Bảng 5. Nhóm thuốc Corticosteroid nội nhãn trong điều trị phù hoàng điểm [2].

Hoạt chất

Chỉ định

Liều dùng

Tác dụng không mong muốn (đáng kể hoặc >10%)

Dexamethasone

PHĐ-TT

Dạng cấy ghép nội nhãn: 0,7mg x 6 tháng/lần [6], [12].

Tăng huyết áp, đục thủy tinh thể, xuất huyết kết mạc, tăng áp lực nội nhãn.

Fluocinolone acetonide

PHĐ-TT

Dạng cấy ghép nội nhãn: 0,19mg ~ 0,25 µg/ngày x 36 tháng/lần [6].

Đục thủy tinh thể, xuất huyết kết mạc, giảm thị lực, đau mắt, tăng nhãn áp.

Triamcinolone

Không được FDA chấp thuận cho mục đích sử dụng PHĐ, sử dụng off-label

1mg hoặc 4mg, tiêm lặp lại phụ thuộc vào tình trạng phù của bệnh nhân, khoảng cách tiêm tối thiểu 4 tháng [13].

Đau mắt, tăng áp lực nội nhãn, đục thủy tinh thể tiến triển

5. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tiến triển bệnh

5.1 Kiểm soát glucose

Yếu tố nguy cơ có thể điều trị quan trọng nhất đối với sự phát triển của bệnh võng mạc tiểu đường (BVMĐTĐ) là tăng đường huyết [3]. Ở bệnh nhân mắc cả bệnh tiểu đường loại 1 và loại 2, nồng độ HbA1c cao có liên quan đến tăng nguy cơ và sự tiến triển của BVMĐTĐ => Cải thiện đường huyết làm giảm nguy cơ phát triển và tiến triển bệnh võng mạc tiểu đường [1].

5.2 Kiểm soát huyết áp

Kiểm soát huyết áp góp phần quan trọng trong chiến lược toàn diện nhằm làm giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển bệnh võng mạc đái tháo đường [3].

Ở bệnh nhân đái tháo đường kèm tăng huyết áp, nên ưu tiên sử dụng thuốc ức chế hệ renin–angiotensin (RAS) do lợi ích tiềm năng trên tiến triển bệnh võng mạc. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEi) có hiệu quả tốt hơn so với thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) trong việc làm giảm nguy cơ khởi phát và tiến triển BVMĐTĐ. Bên cạnh đó việc ức chế hệ RAS cũng được chứng minh thể mang lại lợi ích ngay cả ở bệnh nhân có huyết áp bình thường nhưng nguy cơ cao mắc BVMĐTĐ [1].

5.2 Kiểm soát lipid máu

Kiểm soát lipid máu góp phần quan trọng trong chiến lược toàn diện nhằm làm giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển bệnh võng mạc đái tháo đường. Statin cho thấy vai trò có lợi trong việc làm giảm nguy cơ mắc bệnh mạch máu, bao gồm cả bệnh võng mạc đái tháo đường [3].

6. Kết luận                                                                        

Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân quan trọng gây suy giảm thị lực nhưng có thể phát hiện sớm và kiểm soát hiệu quả nếu được sàng lọc và điều trị kịp thời. Sự ra đời của các liệu pháp tiêm nội nhãn, đặc biệt là nhóm thuốc kháng VEGF và liệu pháp ức chế kép VEGF/Ang-2, đã làm thay đổi đáng kể chiến lược điều trị, giúp cải thiện thị lực và làm chậm tiến triển bệnh ở nhiều bệnh nhân. Corticosteroid nội nhãn vẫn giữ vai trò quan trọng ở các trường hợp PHĐ đáp ứng kém hoặc không phù hợp với anti-VEGF.

Việc lựa chọn điều trị cần cá thể hóa dựa trên mức độ bệnh, đặc điểm người bệnh và khả năng tuân thủ điều trị. Đồng thời, kiểm soát tốt các yếu tố toàn thân như đường huyết, huyết áp và lipid máu là nền tảng giúp giảm nguy cơ tiến triển bệnh lâu dài.

Biên soạn: DS. Trần Thị Khánh Huyền, DS. Nguyễn Thị Bông - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

Tài liệu tham khảo

1. Stewart, J. M., Coassin, M., & Schwartz, D. M. (2000). Diabetic retinopathy. In K. R. Feingold, R. A. Adler, S. F. Ahmed, B. Anawalt, M. R. Blackman, G. Chrousos, E. Corpas, W. W. de Herder, K. Dhatariya, K. Dungan, E. Hamilton, J. Hofland, S. Jan de Beur, S. Kalra, G. Kaltsas, N. Kapoor, M. Kim, C. Koch, P. Kopp, ... D. P. Wilson (Eds.), Endotext. MDText.com, Inc.

2. Clements, J. N., Mesawich, J., & Twisdale, C. (2026). Current and emerging pharmacologic therapies for diabetic retinopathy. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 46(3), e70119.

3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. (2026). Retinopathy, neuropathy, and foot care: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care, 49(Supplement 1), S261–S290.

4. Wang, W., & Lo, A. C. Y. (2018). Diabetic retinopathy: Pathophysiology and treatments. International Journal of Molecular Sciences, 19(6), Article 1816.

5. Lim, J. I., Kim, S. J., Bailey, S. T., Kovach, J. L., Vemulakonda, G. A., Ying, G., & Flaxel, C. J. (2025). Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology, 132(4), P75–P162.

6. Tao, Y., Zhang, Y., Xu, W., Liu, G., & Liu, H. (2026). Pharmacological treatment for diabetic macular edema: A 2025 update on durability and multi-target therapies. Drug Design, Development and Therapy, 20, 1–16.

7. Cerner Multum. (2026b, May 15). Ranibizumab ophthalmic. Drugs.com. Retrieved June 17, 2026.

8. Pope, C. (2026, April 13). Aflibercept. Drugs.com. Retrieved June 17, 2026.

9. Cerner Multum. (2025, October 14). Brolucizumab dosage. Drugs.com. Retrieved June 17, 2026.

10. UpToDate. (2026). Bevacizumab (including biosimilars): Drug information. UpToDate, Inc. Retrieved June 17, 2026.

11. Cerner Multum. (2026a, March 31). Faricimab ophthalmic. Drugs.com. Retrieved June 17, 2026.

12. Thornton, P. (2026, March 22). Ozurdex (dexamethasone intravitreal implant). Drugs.com. Retrieved June 17, 2026.

13. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. (2008). A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology, 115(9), 1447–1459.