Quản lý thiếu máu trong bệnh thận mạn – KDIGO 2026

Thiếu máu là một biến chứng phổ biến ở bệnh nhân có bệnh thận mạn (CKD), với mức độ nghiêm trọng tỷ lệ thuận với giai đoạn suy thận. Tình trạng này không chỉ làm giảm chất lượng cuộc sống mà còn gia tăng tỉ lệ tử vong và các rủi ro về tim mạch. Thiếu máu còn liên quan đến nhiều hậu quả bất lợi khác, bao gồm tiến triển bệnh thận, suy giảm nhận thức, nhập viện và nhu cầu truyền máu, tạo cơ sở cho việc quản lý thiếu máu. Để đáp ứng những thay đổi trong thực hành lâm sàng sau hơn 10 năm, hướng dẫn KDIGO 2026 đã được cập nhật từ phiên bản 2012. Kể từ đó, nhiều bằng chứng mới đã xuất hiện về rủi ro của các tác nhân kích thích tạo hồng cầu (ESA), cách sử dụng tối ưu sắt truyền tĩnh mạch, và sự ra đời của các thuốc ức chế enzyme hypoxia-inducible factor-prolyl hydroxylase (HIF-PHI) như một lựa chọn thay thế cho ESA.

1. Chẩn đoán và đánh giá thiếu máu trong bệnh thận mạn / ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn

Nguyên nhân chính gây thiếu máu ở người bệnh CKD là do thiếu hụt Erythropoietin (EPO),  và các yếu tố cộng hưởng khác khiến tình trạng thiếu máu trầm trọng hơn như mất máu nhiều, thiếu hụt dinh dưỡng, dùng thuốc cản trở hấp thu sắt từ thức ăn, nồng độ hepcidin quá cao (ức chế hấp thu sắt từ thức ăn và giải phóng sắt từ kho dự trữ của cơ thể), và tăng cường sử dụng sắt do sử dụng ESA. Thuật ngữ mới về thiếu sắt theo KDIGO giúp phản ánh chính xác hơn trạng thái sinh lý: Thiếu sắt hệ thống (Systemic iron deficiency) - trước đây gọi là thiếu sắt tuyệt đối, khi nồng độ sắt dự trữ và sắt lưu thông đều thấp; Rối loạn tạo hồng cầu do hạn chế sắt (Iron-restricted erythropoiesis) - trước đây gọi là thiếu sắt chức năng, khi sắt dự trữ đầy đủ nhưng sắt lưu thông thấp do nồng độ hepcidin cao gây kẹt sắt trong đại thực bào (hình 1). Thuật ngữ rối loạn tạo hồng cầu do hạn chế sắt cung cấp cơ sở lý luận cho việc điều trị bằng sắt có thể làm tăng nồng độ Hb và giảm nhu cầu ESA, ngay cả ở những bệnh nhân có nồng độ sắt cao hơn ngưỡng thiếu hụt thông thường.

Hình 1. Sự lưu thông của sắt trong cơ thể dưới các trạng thái tồn tại khác nhau

Theo hướng dẫn KDIGO 2012, thiếu máu được định nghĩa theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) là Hb <12 g/dl (<120 g/l) đối với nữ giới và <13 g/dl (<130 g/l) đối với nam giới, với ngưỡng cụ thể theo độ tuổi ở trẻ em (0,5–4 tuổi: <11,0 g/dl; 5–11 tuổi: <11,5 g/dl; 12–14 tuổi: <12,0 g/dl). Thiếu máu rất phổ biến ở những người mắc CKD và tăng lên khi CKD tiến triển, ảnh hưởng đến hơn một nửa người bệnh mắc CKD giai đoạn 4 và 5.

Các chỉ số về độ bão hòa transferrin (TSAT) và ferritin có những hạn chế nhất định khi được sử dụng làm dấu hiệu đánh giá tình trạng sắt. Tuy nhiên, đây vẫn là các xét nghiệm tiêu chuẩn vàng để xác định và quản lý tình trạng thiếu sắt và thiếu máu ở bệnh nhân CKD vì tính phổ biến, dễ thực hiện và là các thông số chính được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng về kết quả điều trị cho đến nay.

Người bệnh CKD nên được xét nghiệm thiếu máu và thiếu sắt khi chuyển tuyến, khi nghi ngờ thiếu máu dựa trên các triệu chứng, và định kỳ trong quá trình theo dõi. KDIGO 2026 đã chuẩn hóa bộ xét nghiệm nền gồm công thức máu toàn phần, hồng cầu lưới (hoặc chỉ số sản xuất hồng cầu lưới), ferritin và TSAT. Tần suất theo dõi tối thiểu được gợi ý theo mức độ nặng của CKD:

+ CKD giai đoạn 3: theo dõi hằng năm

+ CKD giai đoạn 4: theo dõi tối thiểu 2 lần/năm

+ CKD giai đoạn 5: theo dõi tối thiểu mỗi 3 tháng

Nếu các xét nghiệm ban đầu không xác định được nguyên nhân, hướng dẫn khuyến nghị nên xem xét thực hiện thêm các xét nghiệm khác nếu cần thiết giúp tối đa hóa nguyên nhân có thể can thiệp, bao gồm đánh giá tán huyết haptoglobin, lactate dehydrogenase, protein phản ứng C, vitamin B12, folate, xét nghiệm chức năng gan, điện di protein huyết thanh với miễn dịch cố định, bất thường protein huyết/niệu, hormon tuyến cận giáp cũng có thể được đo nếu có chỉ định lâm sàng và dựa trên tiêu chuẩn KDIGO 2024.

2. Điều trị thiếu máu và thiếu sắt trong bệnh thận mạn / ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn

Để cụ thể hóa các chiến lược quản lý thiếu máu ở bệnh nhân CKD, hình 2 và 3 dưới đây trình bày quy trình chuẩn hóa từ khâu sàng lọc ban đầu đến các bước can thiệp bằng sắt, ESA và HIF-PHI, đồng thời làm rõ sự khác biệt trong tiếp cận điều trị dựa trên các ngưỡng chỉ số cận lâm sàng và nguyện vọng riêng biệt của từng người bệnh.

Hình 2. Quản lý bệnh thiếu máu ở bệnh nhân CKD giai đoạn 5 đang lọc máu

*Mặc dù chưa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt cho nhóm bệnh nhân này, HIF-PHI đã được các cơ quan quản lý khác phê duyệt.

Hình 3. Quản lý thiếu máu ở bệnh nhân CKD không lọc máu

2.1. Phác đồ sử dụng sắt

Mục tiêu: Bổ sung sắt giúp duy trì đủ lượng sắt dự trữ để hỗ trợ sản xuất hồng cầu hoặc kích thích phản ứng tạo hồng cầu, đồng thời giảm thiểu các nguy cơ tiềm ẩn của lượng sắt dư thừa, bao gồm nhiễm trùng và tổn thương mô do chất oxy hóa. Bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy việc bổ sung sắt có thể làm tăng lượng sắt dự trữ và cải thiện nhẹ nồng độ hemoglobin (Hb), cho phép truyền máu ít hơn và liều ESA thấp hơn, từ đó có khả năng giảm thiểu các nguy cơ liên quan.

Thời điểm bắt đầu và dừng bổ sung sắt:

Bảng 1. Sử dụng sắt trên bệnh nhân thiếu máu và có bệnh thận mạn (CKD)

* Sắt tĩnh mạch có thể có lợi ích nhỏ trong việc tăng các thông số sắt và nồng độ Hb cao hơn và nhiều hơn, tác dụng nhanh hơn sắt uống dù chưa chắc chắn về ý nghĩa lâm sàng. Sắt uống có thể được ưu tiên do giá thành rẻ, dễ kiếm, không cần truyền tĩnh mạch hoặc đến bệnh viện. Tác dụng phụ đường tiêu hóa thường hạn chế liều sắt uống, phản ứng quá mẫn tuy hiếm gặp nhưng có thể nghiêm trọng khi dùng sắt tĩnh mạch.

Lưu ý: Các tiêu chí này vẫn có tính linh hoạt và cần được cá thể hóa cho từng người bệnh. Minh chứng là các thử nghiệm quy mô nhỏ như DRIVE I và II cho thấy ở bệnh nhân CKD giai đoạn 5 có TSAT £ 25%, việc dùng sắt tĩnh mạch khi nồng độ ferritin cao (500–1200 ng/ml) vẫn giúp tiết kiệm liều ESA mà không gây thêm tác dụng phụ. Vì vậy, việc thử nghiệm liệu pháp sắt có thể được cân nhắc cho những trường hợp thiếu máu kháng trị hoặc cần liều ESA cao dù nồng độ ferritin đã ở mức cao nhưng TSAT còn thấp.

2.2. Phác đồ ESA

Nguyên tắc: Trước khi điều trị với ESA, cần bổ sung đầy đủ sắt và kiểm tra các nguyên nhân gây thiếu máu có thể đảo ngược khác. Trong một số trường hợp, việc xử lý các nguyên nhân gây thiếu máu có thể hồi phục (như thiếu sắt) sẽ giúp bệnh nhân không cần phải điều trị bằng ESA.

Cần cá nhân hóa mục tiêu Hb cho người bệnh khi bắt đầu ESA.

Mục tiêu Hb:

• Đối với người lớn, hướng dẫn khuyến nghị mục tiêu Hb £  11,5 g/dl ( £ 115 g/l) và thường nằm trong khoảng từ 10 đến 11,5 g/dl (từ 100 đến 115 g/l). Khoảng mục tiêu này được chọn để cân bằng giữa lợi ích với nguy cơ, bao gồm nguy cơ tăng huyết áp ở mục tiêu Hb >11,5 g/ dl (>115 g/l) và nguy cơ biến cố mạch máu ở mục tiêu cao hơn nữa.
• Đối với trẻ em, việc xác định mục tiêu Hb cần được điều chỉnh linh hoạt theo từng trường hợp cụ thể. Các yếu tố lâm sàng đặc thù cần xem xét ở trẻ bao gồm đặc điểm tâm sinh lý, quá trình phát triển, nguy cơ thấp về biến cố tim mạch và đặc biệt là ưu tiên ngăn ngừa mẫn cảm dị ghép để tối ưu hóa cơ hội ghép thận trong tương lai.

Ngưỡng khởi trị:

• Đối với người bệnh CKD giai đoạn 5: bắt đầu ESA khi Hb từ 9–10 g/dl (90–100 g/l). Nên xem xét tình trạng sức khỏe tổng thể, các bệnh lý đi kèm và mong muốn cá nhân của mỗi người trước khi quyết định bắt đầu sử dụng ESA.
• Đối với người bệnh CKD không lọc máu, ngưỡng Hb để bắt đầu sử dụng ESA cần được cá nhân hóa dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng do thiếu máu gây ra, lợi ích cải thiện chất lượng sống và những nguy cơ của liên quan đến ESA. Đối với hầu hết người bệnh, ngưỡng Hb để bắt đầu điều trị nên là 8,5–10,0 g/dl (85–100 g/l).
• Có thể xem xét ngưỡng Hb thấp hơn ở những người mắc bệnh tim mạch, huyết khối tắc mạch và ung thư. Ngược lại, đối với trẻ em, người chuẩn bị ghép thận và những người có triệu chứng do thiếu máu, có thể xem xét ngưỡng Hb cao hơn.

Đường dùng:

• ESA có thể được tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch với bệnh nhân chạy thận nhân tạo duy trì (đường tiêm dưới da được ưu tiên hơn cho những bệnh nhân mắc các thể CKD khác). Với epoetin, tiêm dưới da mang lại hiệu quả cao hơn, nhưng đối với darbepoetin alfa, không có sự khác biệt về liều lượng yêu cầu giữa hai đường tiêm này.

Theo dõi:

Mặc dù ESA giúp giảm nhu cầu truyền máu và cải thiện tình trạng mệt mỏi, nhưng nó không làm giảm các biến cố tim mạch hay thay đổi đáng kể chất lượng sống. Việc sử dụng ESA để duy trì nồng độ Hb cao (như mức ≥ 13g/dl) ở bệnh nhân lọc máu có thể làm gia tăng rủi ro tim mạch.

• Lộ trình tăng Hb nên được thực hiện từ từ, tránh vượt quá 1g/dl trong mỗi 2 tuần. Nếu tốc độ tăng nhanh hơn mức này, cần giảm liều ESA từ 25%–50%.
• Theo dõi Hb mỗi 2-4 tuần sau khi khởi trị hoặc điều chỉnh liều

Trong trường hợp Hb vượt ngưỡng 11,5 g/dl, việc giảm liều nên được ưu tiên hơn là tạm ngừng thuốc hoàn toàn. Tuy nhiên, cần cân nhắc tạm dừng ESA khi bệnh nhân nhập viện vì các biến cố như đột quỵ cấp, huyết khối tắc mạch, việc tái sử dụng sau đó cần được thảo luận dựa trên sự cân bằng giữa rủi ro và lợi ích. Thận trọng hoặc tránh dùng ESA ở bệnh nhân có bệnh lý ác tính đang hoạt động.

2.3. Phác đồ HIF-PHI

Nhóm thuốc ức chế prolyl-hydroxylase của yếu tố cảm ứng thiếu oxy (HIF-PHI) hoạt động bằng cách ổn định các yếu tố phiên mã HIF để kích thích cơ thể sản xuất EPO nội sinh, mang lại hiệu quả tăng nồng độ Hb tương đương với các thuốc kích thích tạo hồng cầu truyền thống (ESA) ở bệnh nhân thiếu máu do bệnh thận mạn.

Một số nghiên cứu cho thấy HIF-PHI có thể duy trì Hb ổn định với nhu cầu điều chỉnh liều thấp hơn ở bệnh nhân có tình trạng viêm. Tuy nhiên, lợi ích lâm sàng thực sự, đặc biệt ở nhóm không đáp ứng với ESA, vẫn chưa được xác định rõ do thiếu các nghiên cứu có ý nghĩa ngoài tiêu chí Hb.

Hiện nay, các hướng dẫn vẫn ưu tiên ESA khi mục tiêu là tăng Hb, chủ yếu nhờ dữ liệu an toàn dài hạn phong phú. Ngược lại, HIF-PHI còn hạn chế về bằng chứng an toàn trong thực hành lâm sàng. Một số phân tích tổng hợp từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã ghi nhận nguy cơ biến cố tim mạch nghiêm trọng cao hơn ở một số thuốc trong nhóm này, đặc biệt ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa lọc máu.

HIF-PHI có thể được xem xét khi bệnh nhân đáp ứng kém với ESA hoặc việc dùng thuốc đường tiêm không khả thi. Cần thận trọng khi dùng HIF-PHI cho các đối tượng có nguy cơ cao như bệnh thận đa nang, tăng huyết áp động mạch phổi hoặc phụ nữ mang thai. Hiện tại, hướng dẫn khuyến cáo không phối hợp ESA và HIF-PHI do thiếu dữ liệu lâm sàng.

2.4. Truyền hồng cầu

Bổ sung sắt và ESA đều làm giảm nguy cơ truyền máu, tuy nhiên, truyền máu vẫn rất cần thiết để điều trị thiếu máu nghiêm trọng hoặc kháng trị ở nhóm bệnh nhân này. KDIGO 2026 đã thay một ngưỡng Hb cố định sang đánh giá theo triệu chứng và bối cảnh, nhấn mạnh thực hành giảm nhu cầu truyền máu, đặc biệt ở người bệnh có khả năng ghép thận nhằm giảm nguy cơ mẫn cảm dị ghép.

• Đối với bệnh nhân CKD và thiếu máu cấp tính đe dọa tính mạng, truyền hồng cầu bất cứ khi nào cần điều chỉnh nhanh tình trạng thiếu máu để ổn định tình trạng bệnh nhân (ví dụ: xuất huyết cấp tính và bệnh động mạch vành không ổn định). nên xem xét truyền hồng cầu để điều chỉnh nồng độ hemoglobin (Hb) trước phẫu thuật ở những người bị thiếu máu nặng đang trải qua phẫu thuật mà dự kiến sẽ có mất máu đáng kể trong quá trình phẫu thuật.
• Đối với các trường hợp ít nghiêm trọng hơn, các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến thiếu máu nên là yếu tố chính để quyết định khi nào cần truyền hồng cầu cho người bệnh CKD thay vì ngưỡng Hb tùy ý.

Các chiến lược có thể giảm nhu cầu truyền hồng cầu điển hình bao gồm thực hiện các phác đồ chuẩn hóa để phát hiện sớm và điều chỉnh tình trạng thiếu sắt; sử dụng sắt tiêm tĩnh mạch và ESA theo đúng hướng dẫn; giáo dục bệnh nhân về các lựa chọn quản lý thiếu máu; và các công cụ hỗ trợ quyết định giúp từng bệnh nhân đưa ra quyết định khi truyền hồng cầu.

3. Kết luận

Hướng dẫn thực hành lâm sàng KDIGO 2026 về quản lý thiếu máu ở bệnh thận mạn đã cập nhật từ hướng dẫn năm 2012. Những diễn biến gần đây ảnh hưởng đến việc quản lý thiếu máu ở bệnh nhân CKD cùng với sự xuất hiện của các bằng chứng mới về quản lý sắt và các thuốc mới như HIF-PHI, đã chứng minh sự cần thiết của một tài liệu hướng dẫn toàn cầu. Hướng dẫn này tóm tắt việc chẩn đoán, quản lý và điều trị thiếu máu ở người mắc CKD và hướng đến tính phù hợp với đối tượng toàn cầu, nhấn mạnh cách tiếp cận chuẩn hóa bắt đầu từ việc xác định căn nguyên, tối ưu hóa dự trữ sắt, sau đó mới xem xét sử dụng các thuốc kích thích tạo hồng cầu và nỗ lực tối đa để giảm thiểu việc truyền máu.

Biên soạn: ThS.DS. Nguyễn Khánh Huyền, DS. Nguyễn Quỳnh Giang - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

Tài liệu tham khảo: Executive Summary of the KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD)