Lược dịch: Hướng dẫn năm 2026 của IDSA trong điều trị nhiễm khuẩn Gram âm kháng thuốc

Ngày 30/07/2026, khoảng hai năm sau phiên bản năm 2024, Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) công bố Hướng dẫn về Điều trị Nhiễm khuẩn Gram âm kháng thuốc năm 2026. Hướng dẫn tiếp tục cập nhật cách tiếp cận điều trị đối với Enterobacterales sinh β-lactamase phổ mở rộng (ESBL-E), Enterobacterales sinh AmpC β-lactamase (AmpC-E), Enterobacterales kháng carbapenem (CRE), Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc khó điều trị (DTR-P. aeruginosa), Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB) và Stenotrophomonas maltophilia.

* Một số điểm cập nhật đáng lưu ý:

• Bổ sung các lựa chọn mới điều trị nhiễm ESBL-E và AmpC-E: gepotidacin, pivmecillinam, sulopenem đường uống, fosfomycin đường tĩnh mạch và cefepime–enmetazobactam; lựa chọn cụ thể tùy vị trí nhiễm khuẩn và kết quả kháng sinh đồ.
• Cập nhật vai trò của piperacillin–tazobactam: là lựa chọn thay thế cho cUTI do ESBL-E ở người bệnh không nguy kịch, không kèm nhiễm khuẩn huyết; không được đề xuất cho ESBL-E ngoài đường tiết niệu hoặc AmpC-E xâm lấn.
• Thay đổi cách nhận diện ESBL-E và AmpC-E: ngưỡng gợi ý ESBL ở E. coli, K. pneumoniae và K. oxytoca là MIC ceftriaxone ≥4 µg/mL; bổ sung Hafnia alvei vào nhóm nguy cơ AmpC trung bình. Có thể tiếp tục ceftriaxone ở nhiễm AmpC-E không nặng nếu đáp ứng tốt và đã kiểm soát ổ nhiễm.
• Cập nhật lựa chọn điều trị CRE: bổ sung gepotidacin, pivmecillinam và fosfomycin tĩnh mạch cho nhiễm khuẩn tiết niệu; lựa chọn thuốc cho nhiễm khuẩn xâm lấn dựa trên loại carbapenemase-KPC, NDM/MBL hoặc OXA-48-like.
• Làm rõ điều trị DTR-P. aeruginosa: ceftolozane-tazobactam được ưu tiên trong viêm phổi; cefiderocol được ưu tiên khi chủng sinh MBL. Không phối hợp kháng sinh hoặc sử dụng kháng sinh khí dung thường quy.
• Nâng cao vai trò của sulbactam-durlobactam trong điều trị CRAB: ưu tiên sulbactam–durlobactam phối hợp imipenem hoặc meropenem. Khi thuốc không sẵn có, có thể cân nhắc ampicillin–sulbactam liều cao (sulbactam 9 g/ngày) phối hợp ít nhất một thuốc như cefiderocol, minocycline hoặc polymyxin.
• Thay đổi điều trị S. maltophilia xâm lấn: cefiderocol đơn trị là lựa chọn ưu tiên dù bằng chứng lâm sàng còn hạn chế; aztreonam–avibactam, ưu tiên phối hợp thêm một thuốc còn hoạt tính, là lựa chọn thay thế.
• Các thuốc trong cùng nhóm ưu tiên hoặc thay thế được IDSA sắp xếp theo thứ tự chữ cái, không phản ánh thứ tự ưu tiên giữa các thuốc.

1. Giới thiệu

Đề kháng kháng sinh (antimicrobial resistance: AMR) tiếp tục là một khủng hoảng y tế toàn cầu. Hướng dẫn năm 2026 cập nhật gánh nặng bệnh tật và tử vong do AMR, đồng thời phản ánh bằng chứng và đồng thuận chuyên gia đến ngày 01/03/2026.

Hướng dẫn được xây dựng dưới dạng câu hỏi - trả lời dựa trên tổng quan tài liệu, kinh nghiệm lâm sàng và đồng thuận của hội đồng sáu chuyên gia. IDSA không áp dụng phương pháp GRADE; vì vậy nội dung được gọi là ‘tiếp cận điều trị được đề xuất’ thay vì khuyến cáo có phân hạng. Các đề xuất giả định đã xác định tác nhân gây bệnh và chứng minh hoạt tính in vitro của thuốc dự kiến sử dụng.

1.1. Tiếp cận điều trị chung

- Điều trị theo kinh nghiệm: Lựa chọn ban đầu cần dựa trên tác nhân có khả năng nhất, mức độ nặng, nguồn lây nhiễm và yếu tố cá thể người bệnh. Cần rà soát kết quả vi sinh/kháng sinh đồ trong 12 tháng trước, kháng sinh đã sử dụng trong vòng 3 tháng gần nhất và dịch tễ - kháng sinh đồ tích lũy tại địa phương. Phác đồ phải được đánh giá lại ngay khi xác định được tác nhân, cơ chế sinh β-lactamase và kháng sinh đồ.

- Phân biệt nhiễm khuẩn với quần cư: Đây là yêu cầu cần thiết với mọi tác nhân, đặc biệt CRAB và S. maltophilia. Điều trị vi khuẩn quần cư làm tăng kháng thuốc và nguy cơ độc tính mà không đem lại lợi ích lâm sàng.

- Độ dài đợt điều trị: Nhiễm khuẩn do vi khuẩn kháng thuốc nhìn chung không cần điều trị dài ngày hơn nhiễm khuẩn do chủng nhạy cảm. Với uUTI cải thiện với phác đồ kinh nghiệm, mặc dù không có hoạt tính in vitro, thường không cần cấy lại, đổi thuốc hoặc kéo dài liệu trình. Với cUTI và các nhiễm khuẩn khác, cần chuyển sang thuốc có hoạt tính và tính thời gian điều trị từ khi bắt đầu phác đồ có hoạt tính.

- Chuyển từ IV sang PO: Cân nhắc khi đồng thời đáp ứng: (1) vi khuẩn nhạy với thuốc uống phù hợp; (2) huyết động ổn định; (3) thuốc uống đạt nồng độ tại vị trí nhiễm khuẩn; và (4) dự kiến hấp thu tiêu hóa đầy đủ.

- Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu trong bản 2026: uUTI là nhiễm khuẩn khu trú ở bàng quang ở phụ nữ hoặc nam giới không sốt. cUTI là nhiễm khuẩn vượt ra ngoài bàng quang, bao gồm viêm thận bể thận, UTI có sốt hoặc nhiễm khuẩn huyết, UTI liên quan catheter hoặc viêm tuyến tiền liệt.

1.2. Bảng liều kháng sinh gợi ý

Liều kháng sinh gợi ý cho bệnh nhân trưởng thành có chức năng gan và chức năng thận bình thường được trình bày trong bảng dưới. Liều cần được hiệu chỉnh theo chức năng thận, tình trạng tăng thanh thải, béo phì, ECMO, vị trí nhiễm khuẩn và theo dõi nồng độ thuốc khi phù hợp.

Bảng 1. Liều gợi ý cho điều trị nhiễm khuẩn Gram âm kháng thuốc ở người lớn với chức năng gan và thận bình thường

Kháng sinh

Liều gợi ý ở người trưởng thành

Amikacin

uUTI: 15 mg/kg IV, 1 liều duy nhất.
cUTI: 15 mg/kg IV liều đầu; các liều sau và khoảng cách liều dựa trên đánh giá dược động học/TDM.

Ampicillin-sulbactam

Tổng liều 9 g sulbactam/ngày: 9 g ampicillin-sulbactam (6 g/3 g) IV q8h, truyền 4 giờ; HOẶC 27 g (18 g/9 g) IV truyền liên tục trong 24 giờ.

Aztreonam-avibactam

Liều nạp 2,67 g (aztreonam 2 g/avibactam 0,67 g) IV, truyền 3 giờ; SAU ĐÓ 2 g (1,5 g/0,5 g) IV q6h, truyền 3 giờ.

Cefepim

uUTI: 1 g IV q8h, truyền 30 phút.
Các nhiễm khuẩn khác: liều nạp 2 g IV, truyền 30 phút; sau đó 2 g IV q8h, truyền 3 giờ.

Cefepim-enmetazobactam

2,5 g (cefepim 2 g/enmetazobactam 0,5 g) IV q8h, truyền 2 giờ. CrCl ≥130 mL/phút: truyền 4 giờ.

Cefiderocol

2 g IV q8h, truyền 3 giờ. CrCl ≥120 mL/phút: 2 g IV q6h, truyền 3 giờ.

Ceftazidim-avibactam

2,5 g (2 g/0,5 g) IV q8h, truyền 3 giờ.

Ceftazidim-avibactam + aztreonam

Ceftazidim-avibactam 2,5 g IV q8h, truyền 3 giờ PHỐI HỢP aztreonam 2 g IV q8h, truyền 3 giờ; dùng đồng thời qua chạc chữ Y khi có thể.

Ceftolozan-tazobactam

uUTI: 1,5 g (1 g/0,5 g) IV q8h, truyền 1 giờ.
Các nhiễm khuẩn khác: 3 g (2 g/1 g) IV q8h, truyền 3 giờ.

Ciprofloxacin

uUTI: 400 mg IV q12h HOẶC 500 mg PO q12h.
Các nhiễm khuẩn khác: 400 mg IV q8h HOẶC 750 mg PO q12h.

Colistin

Tham khảo hướng dẫn đồng thuận quốc tế về polymyxin; không có ngưỡng ‘nhạy cảm’ của CLSI.

Eravacyclin

1 mg/kg IV q12h.

Ertapenem

1 g IV q24h, truyền 30 phút.

Fosfomycin

uUTI: fosfomycin trometamol 3 g PO, 1 liều duy nhất.
cUTI: fosfomycin 6 g IV q8h, truyền 1 giờ.

Gentamicin

uUTI: 5 mg/kg IV, 1 liều duy nhất.
cUTI: 7 mg/kg IV liều đầu; các liều sau và khoảng cách liều dựa trên đánh giá dược động học/TDM.

Gepotidacin

uUTI: 1,5 g PO q12h.

Imipenem-cilastatin

uUTI: 500 mg imipenem IV q6h, truyền 30 phút.
Các nhiễm khuẩn khác: 500 mg imipenem IV q6h, truyền 3 giờ (nếu khả thi) HOẶC 1.000 mg q8h, truyền 1 giờ. CrCl ≥90 mL/phút: 1.000 mg imipenem q6h, truyền 1 giờ.

Imipenem-cilastatin-relebactam

1,25 g (imipenem 500 mg/cilastatin 500 mg/relebactam 250 mg) IV q6h, truyền 30 phút.

Levofloxacin

750 mg IV/PO q24h.

Meropenem

uUTI: 1 g IV q8h, truyền 30 phút.
Các nhiễm khuẩn khác: 1-2 g IV q8h, truyền 3 giờ (nếu khả thi); ưu tiên 2 g ở người béo phì, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương, ECMO hoặc CrCl ≥130 mL/phút.

Meropenem-vaborbactam

4 g (meropenem 2 g/vaborbactam 2 g) IV q8h, truyền 3 giờ.

Minocyclin

200 mg IV/PO q12h.

Nitrofurantoin

Dạng macrocrystal/monohydrat: 100 mg PO q12h. Dạng hỗn dịch: 50 mg PO q6h.

Pivmecillinam

uUTI: 370 mg pivmecillinam PO q8h (185 mg pivmecillinam tương đương 200 mg pivmecillinam hydrochlorid).

Plazomicin

uUTI: 15 mg/kg IV, 1 liều duy nhất.
cUTI: 15 mg/kg IV liều đầu; các liều sau và khoảng cách liều dựa trên đánh giá dược động học/TDM.

Polymyxin B

Tham khảo hướng dẫn đồng thuận quốc tế về polymyxin; không có ngưỡng ‘nhạy cảm’ của CLSI.

Sulbactam-durlobactam

2 g (sulbactam 1 g/durlobactam 1 g) IV q6h, truyền 3 giờ. CrCl ≥130 mL/phút: 2 g IV q4h, truyền 3 giờ.

Sulopenem etzadroxil-probenecid

Sulopenem etzadroxil 500 mg/probenecid 500 mg PO q12h.

Tigecyclin

Liều nạp 200 mg IV; sau đó 100 mg IV q12h.

Tobramycin

uUTI: 5 mg/kg IV, 1 liều duy nhất.
cUTI: 7 mg/kg IV liều đầu; các liều sau và khoảng cách liều dựa trên đánh giá dược động học/TDM.

Trimethoprim-sulfamethoxazol

uUTI: 160 mg (tính theo trimethoprim) IV/PO q12h.
Các nhiễm khuẩn khác: 8-15 mg/kg/ngày (tính theo trimethoprim) IV/PO, chia q8h-q12h.

Viết tắt: uUTI: nhiễm khuẩn đường tiết niệu không phức tạp; cUTI: nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp; IV: tĩnh mạch; PO: đường uống; q6h/q8h/q12h/q24h: mỗi 6/8/12/24 giờ; CrCl: độ thanh thải creatinin; TDM: theo dõi nồng độ thuốc trong máu; ECMO: oxy hóa qua màng ngoài cơ thể.

2. Tiếp cận điều trị được đề xuất đối với các chủng cụ thể

Trong các lưu đồ dưới đây, cột đầu tiên bên trái tương ứng với lựa chọn ưu tiên, cột tiếp theo tương ứng với lựa chọn thay thế/điều chỉnh. Các thuốc trong cùng một bậc thường được liệt kê theo thứ tự chữ cái, không thể hiện thứ tự ưu tiên, trừ trường hợp có ghi chú cụ thể.

Hình 1. Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm ESBL-E (Tóm tắt các Câu hỏi 1.1 - 1.7 của Hướng dẫn IDSA 2026)

2.2. Enterobacterales sinh AmpC β-lactamase (AmpC-E)

Hình 2. Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm AmpC-E (Tóm tắt các Câu hỏi 2.1–2.7 của Hướng dẫn IDSA 2026)

2.3. Enterobacterales kháng carbapenem (CRE)

Hình 3. Lựa chọn kháng sinh cho nhiễm khuẩn tiết niệu do CRE (Tóm tắt các Câu hỏi 3.1–3.2 của Hướng dẫn IDSA 2026)

Hình 4. Lựa chọn kháng sinh cho CRE xâm lấn (Tóm tắt các Câu hỏi 3.3–3.8 của Hướng dẫn IDSA 2026)

2.4. Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc khó điều trị (DTR-P. aeruginosa)

Hình 5. Lựa chọn kháng sinh cho MDR/DTR-P. aeruginosa (Tóm tắt các Câu hỏi 4.1–4.7 của Hướng dẫn IDSA 2026)

2.5. Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB)

Hình 6. Lựa chọn kháng sinh cho nhiễm CRAB xâm lấn (Tóm tắt các Câu hỏi 5.1–5.6 của Hướng dẫn IDSA 2026)

2.6. Stenotrophomonas maltophilia

Hình 7. Lựa chọn kháng sinh cho nhiễm S. maltophilia xâm lấn (Tóm tắt các Câu hỏi 6.1–6.6 của Hướng dẫn IDSA 2026)

3. Kết luận

Tình trạng kháng thuốc và dữ liệu điều trị tiếp tục thay đổi nhanh. Bản 2026 mở rộng đáng kể vai trò của các thuốc mới, nổi bật là aztreonam-avibactam trong nhiễm CRE sinh NDM, sulbactam-durlobactam trong nhiễm CRAB xâm lấn và cefiderocol trong nhiễm S. maltophilia xâm lấn. Tuy nhiên, mức độ chắc chắn của bằng chứng không đồng đều; lựa chọn điều trị vẫn cần dựa trên kháng sinh đồ, cơ chế kháng thuốc, vị trí nhiễm khuẩn, kiểm soát nguồn nhiễm và đặc điểm người bệnh.

Khi áp dụng tại Việt Nam, cần lưu ý khác biệt về dịch tễ cơ chế kháng thuốc, breakpoint và phương pháp xét nghiệm, tình trạng lưu hành của thuốc tại Việt Nam, cũng như danh mục thuốc của từng cơ sở điều trị. Tuy nhiên, hướng dẫn này của IDSA vẫn là một tài liệu tham khảo rất có giá trị trong thực hành lâm sàng hiện tại.

Biên soạn: DS. Lê Minh Hồng - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

Tài liệu tham khảo: Tamma PD, Bonomo RA, Heil EL, Justo JA, Satlin MJ, Mathers AJ. IDSA 2026 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Infectious Diseases Society of America. Published July 30, 2026. Truy cập ngày 03/08/2026.